Predeclarar sinistre

1. Inici
2. Predeclarar sinistre

1. Dades Client

Nom

Cognom

Correu electrònic

Telèfon

Matrícula

Nombre de pòlissa

Marca

Model

2. Dades Accident

Seleccionar imatges

Seleccionar imatges Puja

Upload requirements

• Es poden carregar un nombre il·limitat de fitxers en aquest camp.
• Límit de 40 MB.
• Tipus permesos: gif, jpg, png, svg.

Data

Localitat

Direcció

Tipus de sinistre

- Ninguno -AccidentLlunesRobatoriAtropellament

Hi va haver lesionats

- Cap -SiNo

Atestat

Amb atestat

Sense atestat

Nom y cognom del testimoni

Telèfon testimoni

3. Dades Contrari

Nom contrari

Cognom contrari

Telèfon contrari

Matrícula del vehicle contrari

Companyia del vehícule contrari

Nombre de pòlissa contrari

Marca contrari

Model contrari

He llegit i accepto l´avís legal i la politica de privacitat

Enviar formulari